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Violência Obstétrica – Noções gerais de Violência Obstétrica

Saiu no site JUS BRASIL:

 

Veja publicação original: Violência Obstétrica – Noções gerais de Violência Obstétrica

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1. DEFINIÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

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A violência institucional no que se refere à obstetrícia, também denominada de violência obstétrica, é a violência cometida por instituições de saúde contra mulher grávida no momento do atendimento do pré-natal, ao parto ou aborto.

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A violência obstétrica é uma das espécies do gênero de violência contra a mulher, ou seja, uma violência de gênero baseado ao simples fato de ser mulher, produto de um sistema social que subordina o sexo feminino (sexismo) que, hodiernamente, ainda é possível encontrar situações das mais diversas e é tão generalizada que, perplexamente, não é reconhecida como forma de violência, aceitando-a como fenômeno cultural que atinge, indistintamente, todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas, indiferente aos níveis de desenvolvimento econômico e social.

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A Defensoria Pública do Estado de São Paulo, de acordo com as definições expressas nas leis da Argentina e da Venezuela, conceitua violência obstétrica como sendo a apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres por profissionais da saúde que, por meio de tratamento desumanizado, abuso de medicalização e patologização dos processos naturais, causa a parturiente perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos impactando na sexualidade e negativamente na qualidade de vida.

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Desta forma, depreende-se que a violência obstétrica consiste na conduta inapropriada praticada por instituições hospitalares e/ou por profissionais de saúde, que praticam atos categorizados como fisicamente ou psicologicamente, ou, ainda, sexualmente, violentos na abordagem do processo gestacional.

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Conforme Briena Padilha Andrade (2014, p. 1):

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Entende-se por violência obstétrica qualquer ato exercido por profissionais da saúde no que cerne ao corpo e aos processos reprodutivos das mulheres, exprimido através de uma atenção desumanizada, abuso de ações intervencionistas, medicalização e a transformação patológica dos processos de parturição fisiológicos (JUAREZ et al; 2012).

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2. ABORDAGEM HISTÓRICA E A INSTITUCIONALIZAÇÃO DO PARTO

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O parto é indiscutivelmente um fenômeno mobilizador, é um dos momentos de celebração da vida. As primeiras civilizações agregaram a este fato inúmeros significados culturais que através de gerações sofreram várias transformações decorrentes da institucionalização do parto, dos avanços industriais e tecnológicos e do desenvolvimento da medicina.

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No passado, o parto era considerado um momento exclusivo da mulher, que realizava sem nenhuma assistência ou cuidado vindo de outras pessoas, ou seja, nessa época o parto possuía caráter íntimo e privado.

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No entanto, as vivências durante o trabalho de parto foram sendo compartilhadas entres as mulheres, com intuito de passar os conhecimentos acerca do processo de nascimento, surgindo, daí, as mulheres conhecidas popularmente como parteiras, comadres ou mesmo de curandeiras.

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Portanto, a história da assistência ao parto se iniciou a partir do instante em que as próprias mulheres se auxiliavam e iniciavam um processo de acumulação de conhecimento sobre a parturição.

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Urge ressaltar que a assistência ao parto era de responsabilidade exclusivamente feminina, não se admitindo qualquer tipo de participação masculina. Estas assistentes detinham conhecimento empírico e, por conta disso, assistiam e auxiliavam todo o trabalho de parto que era realizado em ambiente domiciliar.

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É o que Arruda (1989, apud, NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005, p. 655):

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Por um longo período, partejar foi uma tradição exclusiva de mulheres, exercida somente pelas curandeiras, parteiras ou comadres – mulheres de confiança da gestante ou de experiência reconhecida pela comunidade –, pois, em sua dedicação à atividade como um sacerdócio, eram familiarizadas com as manobras externas para facilitar o parto, conheciam a gravidez e o puerpério por experiência própria e eram encarregadas de confortar a parturiente com alimentos, bebidas e palavras agradáveis. Sendo assim, as mulheres preferiam a companhia das parteiras por razões psicológicas, humanitárias e devido ao tabu de mostrar os genitais. Neste período, o atendimento ao nascimento era considerado atividade desvalorizada e, portanto, poderia ser deixado aos cuidados femininos pois não estava à altura do cirurgião – o homem da arte. Além disso, os médicos eram raros e pouco familiarizados em assistir o parto e nascimento.

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Contudo, com o avanço da medicina, em especial na área da obstetrícia, o parto natural, que consiste na valorização da parturiente na condução do processo de parir, foi sendo, gradativamente, substituído por intervenções médicas. Diante disso, a profissão de parteira sofreu um grande declínio, em razão da utilização de instrumentos que não eram condizentes com suas condições econômicas, bem como de serem incapazes de dominar as novas técnicas.

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Desta forma, passou a permitir a intervenção masculina e a substituição do ambiente familiar para o ambiente hospitalar, transformando-se em um evento médico-institucional.

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Até as importantes mudanças do modus vivendi do período industrial, as vivências do parto foram, nas mais diferentes culturas, de caráter íntimo e privado, sendo uma experiência compartilhada entre mulheres. A imensa mortalidade materna e perinatal começou então a ser discutida, na esfera pública, por uma necessidade político-econômica de garantir exércitos e trabalhadores. Ao lado destas transformações sociais, a obstetrícia firmava-se como matéria médico e ocorriam as primeiras ações voltadas a disciplinar o nascimento. A partir daí, as mudanças relacionadas ao parto acabariam por caracteriza-lo como evento médico, cujos significados científicos aparentemente viriam sobrepujar outros aspectos. O parto então deixa de ser privado, íntimo e feminino, e passa a ser vivido de maneira pública, com a presença de outros atores sociais. A maioria das mulheres que até meados do sec. XX pariram com a ajuda de outras mulheres, por não serem nobres ou da classe de maior renda, passou também a ser objeto do interesse médico e ter seus partos atendidos ou observados por profissionais oficialmente preparados para este fim, como as enfermeiras-parteiras e os médicos (BRASIL, 2001, p. 17).

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Segundo Arruda:

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As modificações definitivas na assistência ao parto ocorreram a partir do século 17 quando se descobriu o mecanismo da ovulação, pois o entendimento de que a mulher possuía uma estrutura mais delicada do que a do homem levou à percepção do parto como perigoso para a saúde e que a medicina deveria protegê-la. O modelo cartesiano do dualismo mente/corpo evoluiu para o corpo como uma máquina, sendo o corpo masculino considerado o protótipo desta máquina e o feminino um desvio do padrão masculino, considerado hereditariamente anormal, defeituoso, perigosamente imprevisível, regido pela natureza e carente do controle constante por parte dos homens. Com o advento do capitalismo industrial, a prática da assistência ao parto se consolidou como exercício monopolizado dos médicos e, assim, foi legitimado e reconhecido (ARRUDA, 1989, apud, NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005, p. 655 e 656).

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Quando apareciam situações complicadas e perigosas havia a intervenção dos médicos, e, por se julgarem detentores do conhecimento científico foram assumindo o controle da assistência ao parto, tornando-se cada vez mais corriqueiro a intervenção de medicalização e a utilização de instrumentos considerados invasivos durante o trabalho de parto.

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É inegável que a mulher passou a ser submissa a tais condutas, pois descrente com as suas capacidades biológicas, esta passou a se submeter às ordens institucionais, abrindo mão da autonomia do processo gestacional. Tudo isso em decorrência das supostas “seguranças” das práticas intervencionistas.

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Observa Nagahama e Santiago (2005, p. 656):

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Apesar da hospitalização ter sido, em grande parte, responsável pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenário de nascimento transformou-se rapidamente: simbolicamente, a mulher foi despida de sua individualidade, autonomia e sexualidade, por meio do cerimonial de internação – separação da família, remoção de roupas e de objetos pessoais, ritual de limpeza com enema, jejum, não deambular. Ou seja, a atenção foi organizada como uma linha de produção e a mulher transformou-se em propriedade institucional.

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Segundo Tanaka (1995), o parto no Brasil foi institucionalizado progressivamente após a Segunda Guerra Mundial, período no qual normas e rotinas passaram a ser ditadas para o tratamento e comportamento da mulher. A incorporação à medicina de novos conhecimentos e habilidades nos campos da assepsia, cirurgia, anestesia, hemoterapia e antibioticoterapia diminuíram, de forma significativa, os riscos hospitalares e ampliaram as possibilidades de intervenção, resultando no aumento progressivo de operações cesarianas.

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No Brasil, ao longo da década de 40, desenvolveu-se o primeiro processo de iniciativa de saúde pública dirigida à mulher.

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De princípio, a preocupação baseava-se quanto à assistência do parto; posteriormente, em decorrência da medicina preventiva no país e a criação dos centros de saúde, iniciou-se os programas de pré-natal que, na realidade, tinham como objetivo principal de reduzir a mortalidade infantil (BRASIL, 2001, p. 17).

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Ainda no século XIX, quando emergiam e se consolidavam esses conceitos, iniciou-se a interferência do Estado, com um processo de expansão da assistência médica no Brasil, antes exercida quase exclusivamente na forma liberal ou filantrópica. Alguns programas de saúde dirigidos a grupos populacionais específicos começaram a ser desenvolvidos, entre eles a assistência pré-natal. Esta assistência associada à institucionalização do parto teve por objetivo desenvolver um recém-nascido saudável e reduzir as elevadas taxas de mortalidade infantil que existiam no final do século passado e na primeira metade deste. Ou seja, a assistência pré-natal surgiu como um processo de “puericultura intra-uterina”, como uma preocupação social com a demografia e com a qualidade das crianças nascidas, e não como proteção a mulher (BRASIL, 2001, p. 12).

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Todavia, apesar da contribuição da tecnologia na área da obstetrícia, fica evidente que as ações intervencionistas e medicalizadoras disponíveis no cenário hospitalar, geralmente utilizadas para justificar a ação de tais condutas, não têm se mostrado satisfatória no tocante a redução da mortalidade materna e perinatal.

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Nesse sentido, o Ministério da Saúde passou a defender a humanização do parto, entendendo-se a prioridade do processo fisiológico da mulher com a diminuição da intervenção médica, pois os aspectos científicos e tecnológicos não são descartados, pelo contrário, são incentivados, desde que não sejam utilizados de forma indiscriminada.

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Sendo assim, o Ministério da Saúde descreveu a humanização do parto:

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O conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos para a mulher e o bebê, que evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e autonomia (BRASIL, 2001, p. 9).

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Com maestria, Carmen Simone Grilo Diniz, resumidamente, faz um apanhado quanto à origem do termo humanização do parto, que também foi citado no dossiê elaborado pela rede “Parto do Princípio” para a CPMI da violência contra as mulheres:

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Na assistência ao parto, o termo humanizar é utilizado há muitas décadas, com sentidos os mais diversos. Fernando Magalhães, o Pai da Obstetrícia Brasileira, o empregou no início do século 20 e o professor Jorge de Rezende, na segunda metade do século. Ambos defendem que a narcose e o uso de fórceps vieram humanizar a assistência aos partos (Rezende, 1998). Esses conceitos eram difundidos por autoridades em obstetrícia médica no cenário internacional, entre eles o norte-americano Joseph DeLee (Rothman, 1993).

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humanização da assistência, nas suas muitas versões, expressa uma mudança na compreensão do parto como experiência humana e, para quem o assiste, uma mudança no “que fazer”diante do sofrimento do outro humano. No caso, trata-se do sofrimento da outra, de uma mulher. O modelo anterior da assistência médica, tutelada pela Igreja Católica, descrevia o sofrimento no parto como desígnio divino, pena pelo pecado original, sendo dificultado e mesmo ilegalizado qualquer apoio que aliviasse os riscos e dores do parto (Diniz, 1997). A obstetrícia médica passa a reivindicar seu papel de resgatadora das mulheres, trazendo: uma preocupação humanitária de resolver o problema da parturição sem dor, revogando assim a sentença do Paraíso, iníqua e inverídica, com que há longos séculos a tradição vem atribulando a hora bendita da maternidade (Magalhães, 1916).

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Agora a mulher é descrita não mais como culpada que deve expiar, mas como vítima da sua natureza, sendo papel do obstetra antecipar e combater os muitos perigos do “desfiladeiro transpelvino”. Segundo DeLee, para a mãe o parto equivaleria a cair com as pernas abertas sobre um forcado (a passagem do bebê pela vulva), e para o bebê, a ter sua cabeça esmagada por uma porta (a passagem pela pélvis óssea). Através da pelvimetria, “base da ciência obstétrica”, a pélvis feminina é esquadrinhada com base na física e na matemática, com o desenvolvimento dos pelvímetros, compassos, ângulos e cálculos. Nesse período disseminam-se os itens do armamentário cirúrgico-obstétrico, uma variedade de fórceps, craniótomos, basiótribos, embriótomos, sinfisiótomos, instrumentos hoje consideradas meras curiosidades arqueológicas e de que nos vexamos ao lembrá-las (Cunha, 1989). Para esses autores, o parto é concebido como uma forma de violência intrínseca, essencial, um fenômeno “fisiologicamente patogênico”; e se implicaria sempre danos, riscos e sofrimentos, seria portanto patológico (Rothman, 1993). A maternidade se inauguraria com a violência física e sexual da passagem da criança pelos genitais: uma espécie de estupro invertido (Diniz, 1997). Oferecendo solidariedade humanitária e científica diante do sofrimento, a obstetrícia cirúrgica, masculina, reivindica sua superioridade sobre o ofício feminino de partejar, leigo ou culto.

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Uma vez que o parto é descrito como um evento medonho, a obstetrícia médica oferece um apagamento da experiência. Durante várias décadas do século 20, muitas mulheres de classe média e alta no mundo industrializado deram à luz inconscientes. O parto sob sedação total (“sono crepuscular”, ou twilightsleep) começou a ser usado na Europa e nos Estados Unidos nos anos 10, e fez muito sucesso entre os médicos e parturientes das elites. Envolvia uma injeção de morfina no início do trabalho de parto e, em seguida, uma dose de um amnésico chamado escopolamina, assim a mulher sentia a dor, mas não tinha qualquer lembrança consciente do que havia acontecido. Geralmente o parto era induzido com ocitócitos, o colo dilatado com instrumentos e o bebê retirado com fórceps altos. Como a escopolamina era também um alucinógeno, podendo provocar intensa agitação, as mulheres deveriam passar o trabalho de parto amarradas na cama, pois se debatiam intensamente e às vezes terminavam o parto cheias de hematomas. Para evitar que fossem vistas nesta situação vexatória, os leitos eram cobertos, como uma barraca (Wertz, 1993). No Brasil, o parto inconsciente teve em Magalhães um expoente: ele desenvolveu para uso no parto a mistura de morfina com cafeína: “Lucina”, um dos nomes da deusa Juno (Magalhães, 1916).

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O modelo de assistência acima descrito, da sedação completa associada ao parto instrumental, foi abandonado após várias décadas, quando a alta morbimortalidade materna e perinatal passou a ser considerada inaceitável. Porém, com o advento de formas mais seguras de anestesia, persistiu o modelo de assistência com a mulher sendo “processada” em várias estações de trabalho (pré-parto, parto, pós-parto), como em uma linha de montagem (Martin, 1987). Inicialmente restrito às elites e às indigentes que acorriam às maternidades-escola, o modelo hospitalar se expandiu como padrão da assistência nas áreas urbanas. Na metade do século 20, o processo de hospitalização do parto estava instalado em muitos países, mesmo semque jamais tivesse havido qualquer evidência científica consistente de que fosse mais seguro que o parto domiciliar ou em casas de parto (Tew, 1995). Não sem resistência das parteiras, em alguns países a obstetrícia não-médica, leiga ou culta, foi ilegalizada, assim como o parto não-hospitalizado.

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No modelo hospitalar dominante na segunda metade do século 20, nos países industrializados, as mulheres deveriam viver o parto (agora conscientes) imobilizadas, com as pernas abertas e levantadas, o funcionamento de seu útero acelerado ou reduzido, assistidas por pessoas desconhecidas. Separada de seus parentes, pertences, roupas, dentadura, óculos, a mulher é submetida à chamada “cascata de procedimentos” (Mold& Stein, 1986). No Brasil, aí se incluem como rotina a abertura cirúrgica da musculatura e tecido erétil da vulva e vagina (episiotomia), e em muitos serviços como os hospitais-escola, a extração do bebê com fórceps nas primíparas. Este é o modelo aplicado à maioria das pacientes do SUS hoje em dia. Para a maioria das mulheres do setor privado, esse sofrimento pode ser prevenido, por meio de uma cesárea eletiva (DINIZ, 2005).

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3. RECONHECIMENTO E CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

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De acordo com a lei promulgada na Venezuela, em 2007, Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violência, que trata da violência cometida contra as mulheres e suas derivações, entendendo ser a violência obstétrica a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres por profissional da saúde, que é expresso em um tratamento desumanizante, um abuso de medicalização e patologização de processos naturais, resultando em perda de autonomia e capacidade de decidir livremente seus corpos e sexualidade, impactando negativamente a qualidade de vida das mulheres:

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Artículo 15. […]

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13 – Violencia obstétrica: Se entiende por violencia obstétrica la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa enun trato deshumanizador, enun abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente enlacalidad de vida de las mujeres (VENEZUELA, 2007).

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Outrossim, com a finalidade de debater e esclarecer sobre o tema, o dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio, “Parirás com dor” (2012, p. 60), define a violência obstétrica como sendo os atos “praticados contra a mulher no exercício de sua saúde sexual e reprodutiva, podendo ser cometidos por profissionais de saúde, servidores públicos, profissionais técnicos-administrativos de instituição pública e privada, bem como civis”.

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Neste diapasão, seguindo a linha de raciocínio das descrições acima, podemos concluir que se caracteriza a violência obstétrica como sendo qualquer conduta, ato ou omissão por profissional de saúde, servidores públicos, profissionais técnico-administrativos de instituições públicas e privadas, bem como civis, que direta ou indiretamente leva à apropriação indevida do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres, expressando-se através do tratamento desumanizado, no abuso da medicalização e na patologização dos processos naturais, na perda da autonomia e da capacidade de decidir livremente sobre seu corpo e sexualidade, impactando negativamente a qualidade de vida das mulheres. De uma forma mais simplificada, portanto:

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A violência obstétrica se caracteriza por qualquer intervenção institucional indevida, não informada ou abusiva, que incida sobre o corpo ou sobre o processo reprodutivo da mulher, violando sua autonomia, privacidade, informação, liberdade de escolha ou participação nas decisões tomadas (AZEVEDO, 2015)..

 

No Brasil, uma em cada quatro mulheres já sofreram algum tipo de violência durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, ou seja, 25% (vinte e cinco porcento) das mulheres já sofreram algum tipo de agressão durante toda a sua gestação, conforme pesquisa “Mulheres Brasileiras e Gênero nos Espaços Público e Privado” (2010), realizado pela Fundação Perseu Abramo em parceria com o SESC (Serviço Social do Comércio). Assim, a pesquisa mostra que muitas gestantes brasileiras passaram de repreensões, humilhações e gritos à recusa de alívio de dor, submissões a procedimentos indevidos ou realizações de exames dolorosos e contraindicados.

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Sendo assim, com o objetivo de debater sobre tais atos atentatórios aos direitos das mulheres, mais especificamente, aos direitos da parturiente, apontaremos alguns atos de caráter físico, psicológico, sexual e institucional, sem adentrarmos aos de caráter material e midiático, mencionados no relatório da Rede Parto do Princípio.

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3.1. Procedimentos de caráter físico

Os procedimentos de caráter físico são aqueles atos que atingem diretamente sobre o corpo da mulher, sem algum tipo de recomendação baseada em fundamentações científicas, causando-lhe dano físico.

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Exemplos: privação de alimentos, interdição à movimentação da mulher, tricotomia (raspagem de pelos), manobra de Kristeller, uso rotineiro de ocitocina, cesariana eletiva sem indicação clínica, não utilização de analgesia quando tecnicamente indicada (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).

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Desses, podemos citar a manobra de Kristeller, ou técnica de Kristeller, como sendo um procedimento ofensivo e danoso ao corpo da mulher. Trata-se de uma intervenção obstétrica executada durante o trabalho de parto que consiste em pressionar com força a parte superior do útero com o objetivo de agilizar a saída do bebê pelo canal vaginal.

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A manobra, no entanto, quando foi desenvolvida não havia e nem há uma fundamentação científica comprovando o uso e benefício.

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Atualmente, dispomos de estudos que demonstram as consequências da realização do procedimento a parturiente e ao bebê, sendo recomendada a abolição da prática na realização dos partos. Todavia, a manobra ainda é frequentemente realizada.

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Quando foi desenvolvida sem fundamentação científica, essa manobra era realizada com as duas mãos empurrando a barriga da mulher em direção à pelve. Atualmente, dispomos de diversos estudos que demonstram as graves complicações da prática desse procedimento e apesar disso a manobra é frequentemente realizada com uma pessoa subindo em cima da barriga da mulher, ou espremendo seu ventre com o peso do corpo sobre as mãos, o braço, antebraço ou joelho (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 103).

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De acordo com uma pesquisa realizada pela Fiocruz, “Nascer no Brasil”, Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento, a manobra de Kristeller foi praticada em 36% (trinta e seis por cento) dos partos vaginais, demonstrando uma dissonância entre as recomendações sugeridas (LEAL et al, 2012).

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O Ministério Público Federal em São Paulo (MPF/SP) recebeu denúncia quanto à prática da manobra de Kristeller e reconheceu como uma forma de violência contra as parturientes:

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O Hospital Geral de Pedreira OSS, na Vila Campo Grande, zona sul da capital paulista, reconheceu que a chamada “manobra de Kristeller” é uma forma de violência contra as parturientes e aboliu a prática na realização de partos. A medida atende a recomendacao do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF/SP). A técnica banida consiste em pressionar com força a parte superior do útero para agilizar a saída do bebê pelo canal vaginal, o que pode causar lesões graves à mãe e ao bebê, como fratura de costelas, deslocamento de placenta e traumas encefálicos.A recomendação foi expedida após o MPF receber denúncia de uma gestante que deu à luz no hospital. Ela relatou ter sofrido dores extremas ao ser submetida à “manobra de Kristeller”. Segundo a mulher, um dos médicos que a atendeu subiu duas vezes sobre suas costelas para fazer peso e tentou empurrar o bebê com os punhos fechados.

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[…]

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Proscrito - O Conselho Regional de Medicina em São Paulo já se pronunciou no sentido de que a “manobra de Kristeller” é procedimento proscrito, estando atrelada a inúmeros traumas materno-fetais. O Ministério da Saúde e entidades da área de ginecologia e obstetrícia também condenam a prática devido à sua ineficácia e aos riscos que traz à mãe e ao bebê. Apesar disso, uma pesquisa deste ano da Fundação Oswaldo Cruz revela que 37% das gestantes pertencentes ao grupo de risco obstétrico habitual foram submetidas à manobra no Brasil (BRASIL, 2014).

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No que diz respeito à cesariana eletiva sem uma indicação clínica, também denominada de cesariana desnecessária, também é considerado procedimento ofensivo e danoso à parturiente.

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A cesária eletiva consiste em uma intervenção cirúrgica que é realizada sem necessidade clínica, o qual pode ser agendada e realizada antes do início do trabalho de parto ou durante o trabalho de parto, sem caracterizar qualquer tipo de urgência ou emergência (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 112).

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O Brasil ocupou, até há pouco, a nada invejável posição de campeão mundial de operações cesarianas. Se, por um lado, a cesárea realizada por razões médicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de sua prática tem efeito oposto, inclusive por consumir recursos preciosos do sistema de saúde. Essa profunda distorção na prática médica brasileira é determinada por múltiplos fatores – históricos, estruturais, conjunturais – mas tem, na forma como a sociedade em geral, e a medicina em particular, encara a mulher, a gênese dessa permissividade. Ehrenreich&English apontam para o poder da medicina em transformar eventos fisiológicos em doenças: a medicalização do corpo feminino – que “trata a gravidez e a menopausa como doença, transforma a menstruação em distúrbio crônico e o parto em um evento cirúrgico” – é uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura (BRASIL, 2001, p. 14).

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Segundo indicações da Organização Mundial da Saúde, a cesárea deveria ser uma intervenção utilizada somente para salvar a vida de mães e de bebês e/ou quando indicada por motivos clínicos. No entanto, no Brasil a adoção de cirurgias cesarianas sofreu um grande aumento que, muitas das vezes não seria indicada clinicamente, desprezando o índice recomendado de 15% pela OMS. Analisando quantitativamente a taxa de cesáreas, a pesquisa realizada pela Agência Nacional de Saúde, registrou que 55% (cinquenta e cinco por cento) dos partos realizados no país são por intervenções cirúrgicas, sendo quena saúde suplementar chegamos ao índice de 88%, e na rede pública de46% (LEAL et al, 2012).

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Ademais, a pesquisa “Nascer no Brasil” afirma, conforme estabelecido na literatura científica, que a cirurgia cesariana aumenta o risco de morbidade respiratória leve e grave, que aumenta à medida que diminui a idade gestacional, aumenta também o risco de internação, bem como,de óbito. Para a gestante, a cesariana também é um fator de risco estabelecido pela ocorrência de hemorragia, infecção e óbito materno e nas gestações subsequentes para o desenvolvimento de uma placentação anormal e ocorrência de óbito fetal (LEAL et al, 2012).

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Neste diapasão, o dossiê “Parirás com dor” indica, em suma, que:

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[…] existe uma alta proporção de cesáreas eletivas sendo realizadas antes das 39 semanas. E que pode ser atribuída a uma série de fatores, incluindo o desejo da mulher em retirar o bebê assim que atingisse o tempo de ser considerado “a termo” e o desejo do obstetra em agendar a cirurgia à sua própria conveniência. Esses nascimentos foram associados com um aumentos evitáveis de mortalidade neonatal e internação em UTIn, que demanda um alto custo financeiro.” (TITA et al, 2009, apud PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 112).

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Outra justificativa torpe para a execução indiscriminada do parto cesáreo consiste no alto índice de falta de informação para as mulheres sobre as possíveis consequências do parto cirúrgico. Diante da falta de informações, as mulheres estão extremamente vulneráveis às indicações de cesáreas questionáveis, submetendo-se a uma cirurgia de grande porte com riscos e complicações.

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Por razões óbvias e prescritas no próprio Código de Ética Médica, os médicos deveriam esclarecer as gestantes sobre os riscos de se submeter a uma cesárea eletiva, em relação ao parto normal (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 119).

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3.2. Procedimentos de caráter psicológico.

 

Os procedimentos de caráter psicológico, por sua vez, consistem em “toda ação verbal ou comportamental que cause na mulher sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, instabilidade emocional, medo, acuação, insegurança, dissuasão, ludibriamento, alienação, perda de integridade, dignidade e prestígio” (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).

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Exemplos: ameaças, mentiras, chacotas, piadas, humilhações, grosserias, chantagens, ofensas, omissão de informações, informações prestadas em linguagem pouco acessível, desrespeito ou desconsideração de seus padrões culturais (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).

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Quanto a esta categoria, portanto, podemos entender como sendo toda ação ou omissão destinada a controlar ações ou degradar uma mulher por meio de ameaças, direta ou indiretamente, insultos, humilhações ou qualquer outra atitude que enfraquece a capacidade de reagir ante a agressão, prejudicando sua saúde psicológica, à autoestima ou o desenvolvimento pessoal.

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Todavia, tal conduta é despercebida aos olhos da própria mulher que sofreu referida violência, não se reconhecendo como vítima.

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A falta de esclarecimentos ou informações a parturiente também integra esse rol de violência obstétrica de caráter psicológico, pois alguns atos são realizados sem aviso e sem dar a oportunidade à mulher de emitir seu consentimento. O dossiê elaborado pela rede “Parto do Princípio” (2012) traz diversos relatos que apontam o incômodo das mulheres que foram submetidas a exames sem serem avisadas e informadas sobre sua necessidade:

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“Durante um exame de toque, eu pedi para parar pois estava sentindo muita dor. O médico disse: ‘na hora de fazer tava gostoso, né?’. Nessa hora me senti abusada”. (p. 101).

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[…]

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“Eu estava lá em cima daquela mesa de parto com as pernas para cima com o médico ali me mandando fazer força. A bebê não nascia. Daí o médico disse para eu continuar fazendo força e saiu da sala. Eu sabia que o meu bumbum estava no final da mesa, e que minha filha poderia cair no chão, pois não tinha ninguém na sala para ‘pegar’. Aí eu travei todo o meu corpo durante as contrações. Eu não sabia mais o que fazer”. (p. 133).

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[…]

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“Uma enfermeira me disse pra parar de falar e respirar direito se não meu bebê iria nascer com algum retardo por falta de oxigenação.” (p. 134).

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[…]

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“Quando eu estava me arrumando para ir embora da maternidade, uma mulher da equipe de enfermagem me disse: ‘Tchau! Até o ano que vem!’. Estranhei, e perguntei o porquê. Eu deveria voltar para maternidade no ano seguinte para realizar alguma outra avaliação? E ela continuou: ‘Você volta sim, vocês são tudo assim, ano que vem você vai ter outro.’ Meio sem entender, me despedi e só quando cheguei em casa entendi a ofensa.” (p. 136).

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3.3. Procedimentos de caráter sexual

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Quanto aos procedimentos de caráter sexual são entendidas como aquelas ações que violam a intimidade ou o pudor da mulher, “incidindo sobre seu senso de integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou não aos órgãos sexuais e partes íntimas do seu corpo” (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).

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Exemplos: episiotomia, assédio, exames de toque invasivos, constantes ou agressivos, lavagem intestinal, cesariana sem consentimento informado, ruptura ou descolamento de membranas sem consentimento informado, imposição da posição supina para dar à luz, exames repetitivos dos mamilos sem esclarecimento e sem consentimento (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).

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Dentre esses exemplos de procedimentos agressivos à sexualidade da mulher, a episiotomia merece ter uma atenção redobrada.

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A episiotomia, também denominada de “pique”, é uma cirurgia realizada na região do períneo, cortando uma área muscular entre a vagina e o ânus para ampliar o canal de parto e “prevenir que ocorra uma laceração irregular durante a passagem do bebê”. A incisão é feita durante o parto normal, com utilização de uma anestesia local.

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A episiotomia é um corte cirúrgico, com cerca de cinco a seis centímetros, realizado na região do períneo, a partir da vagina e que pretende ampliar o canal do parto para facilitar a passagem do bebê na última fase do expulsivo, evitando uma possível laceração irregular. É feito com anestesia local, caso a parturiente ainda não tenha sido submetida a outros tipos de anestesia (BASBAUM, 2015).

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Esse procedimento é realizado rotineiramente, sem respaldo científico, ou seja, é considerado um procedimento cirúrgico comum, tornando-se uma manobra seletiva e não sistemática, que vinha e ainda vem sendo realizada sem qualquer tipo de avaliação sobre os critérios científicos necessários à sua efetividade e segurança. É o que fica evidente no relato histórico da finalidade da intervenção da episiotomia, exposto pela Dra. Melania Maria Ramos de Amorim e a Dra. Leila Katz, em “O papel da episiotomia na obstetrícia moderna”, no XIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia:

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A episiotomia consiste na incisão do períneo para ampliar o canal de parto e sua prática foi historicamente introduzida no século XVIII por Sir Fielding Ould (1742), obstetra irlandês, para ajudar o desprendimento fetal em partos difíceis. Em 1847, Dubois sugeriu a realização de uma incisão oblíqua no períneo, modernamente conhecida como episiotomia médio-lateral. Entretanto, o procedimento não ganhou popularidade no século XIX, em função da falta de disponibilidade de anestesia e das altas taxas de infecção.

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O procedimento tornou-se disseminado no século XX em diversos países, sobretudo nos Estados Unidos da América e países latino-americanos, entre eles o Brasil. Foi a época em que a percepção do nascimento como um processo normal requerendo o mínimo de intervenção foi substituído pelo conceito do parto como um processo patogênico, requerendo intervenção médica para prevenir lesões maternas e fetais.

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A popularidade da episiotomia difundiu-se enormemente a partir das recomendações de obstetras famosos, como Pomeroy e DeLee. Este último, na década de 1920, lançou um tratado (The Prophylactic Forceps Operation) em que recomendava episiotomia sistemática e fórceps de alívio a todas as primíparas. Data dessa época a concepção, difundida até os dias de hoje, de que a episiotomia seria necessária para preservar a integridade do assoalho pélvico, restaurando a anatomia vaginal e a musculatura pélvica à condição pré-parto.

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A finalidade da episiotomia, de acordo com os postulados de DeLee, seria reduzir a probabilidade de lacerações perineais graves, enquanto a associação com o fórceps minimizaria o risco de trauma fetal, prevenindo hipóxia. Esse pressuposto passou a ser aceito como verdade incontestável e transcrito em diversos tratados de Obstetrícia em todo o mundo, embora não existissem evidências científicas confiáveis de sua efetividade e segurança.

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A prática da episiotomia foi grandemente alargada nas décadas subsequentes, coincidindo com o número progressivamente maior de partos hospitalares nos EUA, a partir da década de 1940. Esta mudança no local de parto gerou uma série de intervenções que não se baseavam em evidências científicas.

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Enquanto os partos eram assistidos em domicílio, o nascimento era visto como um processo natural e fisiológico e assim também era considerado o funcionamento do períneo durante e depois do parto. Com a hospitalização, o nascimento passou a ser considerado um processo patogênico, requerendo necessariamente a realização de intervenções obstétricas para prevenir ou reduzir a incidência de complicações.

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Alguns autores mencionam que a prática da episiotomia aumentou consideravelmente a partir da década de 1950 porque muitos médicos acreditavam que sua realização reduzia significativamente o período expulsivo, o que lhes permitiria atender rapidamente à grande demanda de partos hospitalares, às vezes simultâneos.

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Deve-se destacar que o uso se tornou bem mais freqüente com a adoção do parto em posição horizontal e da prática sistemática do fórceps de alívio, requerendo “espaço extra” para a manipulação vaginal. O uso de fórceps também se tornou progressivamente mais freqüente nos partos hospitalares, em função do uso de técnicas anestésicas que prejudicavam os esforços expulsivos maternos. Popularizou-se também a posição de talha litotômica, apesar de todos os seus inconvenientes, já conhecidos à época, porque garantia melhor acesso do obstetra ao canal de parto.

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O número de episiotomias só passou a se reduzir a partir da década de 70, quando os movimentos de mulheres e as campanhas pró-parto ativo passaram a questionar o procedimento. Concomitantemente, foram publicados os primeiros estudos clínicos bem conduzidos sobre o tema, em que se questionava o uso rotineiro de episiotomia.

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Destaca-se a importante revisão de Thacker e Banta, publicada em 1983, em que se demonstrou, além da inexistência de evidências de sua eficácia, evidências consideráveis dos riscos associados ao procedimento: dor, edema, infecção, hematoma e dispareunia. Apesar de ter tido pouco impacto na comunidade científica na época, esse estudo despertou o interesse de se estudar a episiotomia e posteriormente foram conduzidos ensaios clínicos randomizados bem controlados, dos quais o maior foi um estudo argentino publicado em 1993 (AMORIM; KATZ, 2008).

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A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a taxa de episiotomia não ultrapasse 10% dos partos. Contudo, no Brasil há uma alta frequência de realização da episiotomia que é de 71,6%, conforme Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) do ano de 2006, financiada pelo Ministério da Saúde e coordenada pela equipe da área de População e Sociedade do Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP), revelando o uso rotineiro desta prática e consequentemente, a predominância de um modelo mais intervencionista na condução do parto normal (BRASIL, 2006).

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Uma das alegações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração do períneo, com possível comprometimento da função anal, isto é, dependendo da ruptura perineal, pode ser grave. Porém, não possui um diagnóstico objetivo e clinicamente não está bem definido o que caracteriza essa ruptura.

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Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3º e 4º graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) – estado de rigidez perineal que causa lacerações se não for realizada a episiotomia.

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Podemos observar que essa indicação é subjetiva, já que ainda não existem instrumentos que mensurem a elasticidade perineal. Portanto, como afirmar que a rigidez perineal de determinada paciente pode acarretar laceração de 3º grau e não de 2º? (ZANETTI et al, 2009).

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Todavia, embora não seja um consenso às indicações e vantagens da episiotomia, as complicações desse procedimento são amplamente evidentes, podendo acarretar uma série de consequências negativas, tais como: infecção, hematoma, rotura do períneo de 3º e 4º graus, celulite, deiscência, abcesso, incontinência de gases e fezes, fístula retovaginal, lesão do nervo pudendo, fasceíte necrosante e morte (ZANETTI et al, 2009).

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No Brasil, além do uso indiscriminado da episiotomia é, também, um dos poucos procedimentos que são feitos sem o consentimento da parturiente, devendo levar em consideração este fato, pois como todo procedimento cirúrgico, só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. No entanto, muitas gestantes ficam sabendo que foi realizada a sutura após o término do trabalho de parto ou nem são informadas sobre essa intervenção.

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Cabe ressaltar que a episiotomia é um dos poucos procedimentos que são feitos sem consentimento da parturiente. Esse fato também deve ser levado em consideração, pois o procedimento pode acarretar alterações cicatriciais além das outras complicações para o resto da vida. Assim, acreditamos que a decisão para a realização do procedimento deva ser compartilhada com a paciente, exceto em condições em que seus benefícios justifiquem amplamente sua realização (ZANETTI et al, 2009).

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Outrossim, para minimizar a prática desse procedimento cirúrgico é dever do médico obstetra orientar a gestante para a prática de massagens e exercícios musculares simples do assoalho pélvico, isto é, alguns procedimentos terapêuticos como alongamento e massagem perineal podem conduzir ao aumento da elasticidade muscular, onde as mulheres podem alcançar um excelente controle no nível de contração e relaxamento do períneo e com isso obter a ampliação suficiente do canal do parto no momento da saída do bebê, não sendo necessário qualquer tipo de intervenção (BASBAUM, 2015).

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Outra recomendação que muito favorece, é estimular a grávida a realizar movimentos de agachamento já desde o 4º mês de gestação, assim como caminhar durante todo o trabalho de parto. Desta maneira, é possível evitar de forma fisiológica tanto a rotura espontânea quanto a episiotomia na grande maioria dos casos. Outra prática que particularmente indico e que está apoiada em estudos clínicos comparativos é adotar o parto vertical ou na posição de cócoras, cuja evolução é mais rápida, mais confortável e que mais facilita a ampliação do canal do parto, não requerendo qualquer intervenção complementar (BASBAUM, 2015).

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Não obstante todo o sofrimento experimentado pela mulher ao ter sua região perienal lacerada violentamente, em algumas hipóteses é realizado uma sutura que é denominada de “ponto do marido”, que, significa um ponto dado durante a episiorrafia (costura da episiotomia) para deixar a vagina mais “apertada” e preservar o prazer masculino. É assim denominado, pois surgiu de uma cultura, sem qualquer fundamentação, que a vagina se alargaria com a gestação e o parto e que, deixando-a mais apertada com este procedimento, à relação sexual seria mais prazerosa, o que, por sua vez, pode acarretar mais dor durante a relação sexual para a mulher e infecção.

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Ponto do marido: durante a sutura, é realizado um ponto mais apertado, que tem a finalidade de deixar a vagina bem apertada para “preservar” o prazer masculino nas relações sexuais, depois do parto (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012)..

 

Por esses motivos, a episiotomia indiscriminada e de rotina se configura como uma violação dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, considerada por vários autores como uma forma de “mutilação genital” e uma violação da integridade corporal feminina, ficando evidente o desrespeito aos direitos humanos na área da saúde (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012).

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3.4. Procedimentos de caráter institucional

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Quanto aos procedimentos de caráter institucional entende-se aquela praticada nas instituições prestadoras de serviços públicos pelos funcionários do Estado, sendo perpetrada por agentes que deveriam proteger as mulheres.Por isso são agravadas, porque o Estado deve ser o maior responsável pela garantia dos direitos fundamentais dos cidadãos, garantindo-lhes uma precaução humanizada, preventiva e também reparadora de danos.

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É o que diz o dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio (2012, p. 61), quando entende serem aquelas “ações ou formas de organização que dificultem, retardem ou impeçam o acesso da mulher aos seus direitos constituídos, sejam estes ações ou serviços, de natureza pública ou privada”.

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Exemplos: impedimento do acesso aos serviços de atendimento à saúde, impedimento à amamentação, omissão ou violação dos direitos da mulher durante seu período de gestação, parto e puerpério, falta de fiscalização das agências reguladoras e demais órgãos competentes, protocolos institucionais que impeçam ou contrariem as normas vigentes (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 61).

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Urge ressaltar, como exemplo de violência obstétrica de caráter institucional, a peregrinação por vaga em hospitais/clínicas para que possam receber os serviços necessários e tenham a oportunidade de serem internadas.

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Em alguns estados, durante o pré-natal há vinculação da gestante ao serviço que a atenderá no parto – caso haja vaga (Lei Federal 11.634/2007).

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Porém, não há amparo legal para oferecer “procurar vaga sozinha” quando uma gestante chega a um serviço de saúde em busca de atendimento que “não tem vaga para você” (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 131).

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A lei venezuelana, oportunamente, conceitua violência institucional como sendo as ações ou omissões de autoridades, funcionários, profissionais e agentes pertencentes a qualquer órgão, entidade ou instituição pública cujo objetivo seja atrasar ou impedir que as mulheres tenham acesso a políticas públicas e exercem os direitos fornecido se assegurados pelo Estado:

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Articulo 15. […]

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16. Violencia institucional: Son las acciones u omisiones que realizan las autoridades, funcionarios y funcionarias, profesionales, personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución pública, que tengan como fin retardar, obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso a las políticas públicas y ejerzan los derechos previstos en esta Ley para asegurar les una vida libre de violencia (VENEZUELA, 2007).

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Referida espécie de violência é corriqueira, contudo, de difícil diagnóstico e combate, por ser fruto de uma relação hierárquica e privada, no caso médico-paciente, há certa relutância em denunciá-la e reconhecê-la.

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Diante de tudo que foi exposto até agora, urge consignar os dizeres de Maria Valéria Mielotti Carafizi, a qual apresenta uma síntese sobre a violência obstétrica e suas derivações:

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Certo é que a violência obstétrica abrange situações que vão desde privar a gestante/parturiente de receber orientações e informações durante a gestação, inclusive sobre a possibilidade da realização da laqueadura das trompas caso ela seja maior de 25 anos e já tenha dois filhos, negar, negligenciar ou dificultar o atendimento, inclusive pré-natal, fazer constantes exames físicos e de toque desnecessários durante a gestação, fazer comentários jocosos, constrangedores, ofensivos ou discriminatórios em razão de raça, cor, etnia, credo, condição social, orientação sexual, idade, escolaridade, compleição física da mãe ou do bebê e número de filhos, oferecer tratamento preconceituoso, acusatório, de ameaça, de culpabilização ou de coação e/ou praticar maus tratos físicos em razão do abortamento, ainda que não espontâneo, submeter a gestante a sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, medo, instabilidade emocional, insegurança, dissuasão, ludibriamento, alienação, perda de integridade, dignidade ou prestígio, induzir ao uso de medicamentos ou complementos alimentares sem necessidade, obrigá-la a peregrinar em busca de atendimento médico e/ou leito hospitalar, deixá-la sozinha, sem acompanhante, inclusive durante o parto, incomunicável, sem assistência, em jejum prolongado ou sem hidratação, fazer uso de anestesia e medicamentos indutores do parto que possam causar dores (em qualquer grau) ou danos físicos sem a comprovada necessidade, ciência e concordância da parturiente, obrigar a imobilização de pernas e braços durante o trabalho de parto, impedi-la de decidir sobre seu próprio corpo, de opinar e escolher, assistida pelo médico, sobre os procedimentos a serem realizados, obrigá-la a submeter-se à realização de episiotomia (corte feito na vagina para “facilitar” a passagem do bebê durante o parto) ou de uma cesariana sem a necessária indicação clínica, utilizar fórceps sem necessidade clínica e a concordância materna, impedir ou retardar desnecessariamente o contato com o bebê logo após o parto, impedir, por mera conveniência da instituição hospitalar o alojamento conjunto de mãe e filho levando o bebê para o berçário sem necessidade médica e impedir ou dificultar o aleitamento materno logo na primeira hora de vida, entre outras tantas. (CARAFIZI, 2014).

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4. TRATAMENTO LEGAL DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NOS PAÍSES DA AMÉRICA DO SUL

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A violência obstétrica é considerada um feito dos governos argentino (Leis Nacionais n.º 25.929 – Parto Humanizado – e n.º 26.485 – Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbito sen que desarrollen sus relaciones interpersonales) e venezuelano (Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violência de 19 de março de 2007), os quais decorreram diretamente da ratificação da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher, de 1979.

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Tais diplomas reconhecem e preveem a violência contra as mulheres no que diz respeito à obstetrícia como um crime e, como tal, deve ser prevenido, punido e erradicado.

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Antes de tudo, é interessante abordar algumas diferenças levantadas na análise do corpo integral de cada dispositivo legal vigente, conforme dispõe o dossiê elaborado pela Rede “Parto do Princípio” para a CPMI da Violência Contra as Mulheres, “Violência Obstétrica: Parirás com dor”.

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A Lei n.º 25.929 (Lei Parto Humanizado), promulgada em 17 de setembro de 2004, na Argentina, não definiu especificamente a violência obstétrica, mas garantiu diversos direitos às mulheres grávidas, em trabalho de parto, no momento do parto e pós-parto, tais como, de ser informada sobre as diferentes intervenções médicas que podem ter durante os processos, de maneira que pode optar livremente quando existirem diferentes alternativas; de ser tratada com respeito, de modo individual e personalizado que lhe garanta a intimidade durante todo o processo assistencial e tenha em consideração seus anseios culturais; para ser considerada, na sua situação em relação ao processo de nascimento, como pessoa saudável, de modo a facilitar sua participação como protagonista de seu próprio nascimento;ao parto natural, respeitoso dos tempos biológicos e psicológicos, evitando práticas invasivas e ministro de medicamentos que não são justificados pelo estado de saúde da parturiente ou da criança; ser informada sobre a evolução do parto, o estado de seu filho ou filha e, em geral, ser participante das diferentes ações dos profissionais; não deve ser submetida a nenhum exame ou intervenção para fins de pesquisa, a menos que o consentimento expresso por escrito sob protocolo aprovado pelo Comitê de Bioética; ser acompanhada por uma pessoa de sua confiança e escolha durante o parto, parto e pós-parto;ter seu filho ou filha ao seu lado durante sua permanência no estabelecimento de saúde, desde que o recém-nascido não exija cuidados especiais; ser informada, desde a gravidez, dos benefícios da amamentação e receber apoio para amamentação; receber conselhos e informações sobre o cuidado de si e da criança; e, ser informada especificamente sobre os efeitos adversos do tabaco, álcool e drogas na criança e ela mesma:

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Artículo 2º.- Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el post parto, tiene los siguientes derechos: a) A ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudier entener lugar durante esos procesos de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas. b) A ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado que le garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial y tengaen consideración sus pautas culturales. c) A ser considerada, en susituación respecto del proceso de nacimiento, como persona sana, de modo que se facilite su participación como protagonista de su propio parto. d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y su ministro de medicación que no es tén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer. e) A ser informada sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. f) A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación, salvo consentimiento manifestado por escrito bajo protocolo a probado por el Comité de Bioética. g) A estar acompañada, por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y post parto. h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el establecimiento sanitário, siempre que el recién nacido no requiera de cuidados especiales. i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los benefícios de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar. j) A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados de símisma y del niño o niña. k) A ser informada específicamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña y ella misma (ARGENTINA, 2004).

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Essa lei, além de trazer direitos às gestantes, conforme expresso acima, solicita do Poder Executivo, em seu preâmbulo uma participação maior na conscientização acerca da importância da garantia de tais direitos e as benesses que há durante todo o processo gestacional, tudo para uma melhora na saúde da mãe e da criança.

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Insta salientar que o descumprimento do prescrito nessa lei acarretará àquele que violou uma punição, sem prejuízo de ser responsabilizado civil ou penalmente de acordo com o ato praticado.

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Posteriormente, foi sancionada em 2009 na Argentina a Lei Nacional n.º 26.485 (Lei de Proteção Integral para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra as Mulheres nos Âmbitos em que se Desenvolvem suas Relações Interpessoais) que, conceitua a violência contra as mulheres, classificando-a em cinco tipos, além de suas manifestações em cinco modalidades, quais sejam: violência doméstica, violência institucional, violência laboral contra as mulheres, violência contra a liberdade reprodutiva, violência obstétrica e violência midiática contra as mulheres.

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Neste diapasão, oportunamente, esta lei trouxe uma definição do que seria a violência obstétrica, entendendo ser aquela violência cometida por profissionais de saúde sobre o corpo e os processos reprodutivos das mulheres, expressados em um tratamento desumano, um abuso de medicalização e patologização dos processos naturais, em conformidade com a Lei n.º 25.929 (ARGENTINA, 2009):

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Artículo 6º. […]

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e) Violencia obstétrica: aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada enun trato deshumanizado, um abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, de conformidade con la Ley 25.929 (ARGENTINA, 2009).

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Referida legislação, busca também fortalecer as prevenções dos tipos e modalidades da violência, determinando que os três poderes do Estado – Executivo, Legislativo e Judiciário –,adotem medidas com a finalidade de sensibilizar a sociedade para garantir os respaldo dos direitos e garantias constitucionais das mulheres.

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Diante do exposto, a violência obstétrica definida pela legislação argentina, inova ao esclarecer que contem em suas manifestações os tipos de violência física, sexual e psicológica, havendo a necessidade, portanto, de considerar cada caso individualmente.

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Outrora, a Venezuela também passou a tratar da temática, promulgando a Lei Orgânica sobre os Direitos das Mulheres a uma Vida Livre da Violência, no ano de 2007.

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A lei supramencionada se destina a cumprir o mandado de garantia constitucional pelo Estado, assegurando os exercícios irrenunciáveis e interdependentes dos direitos humanos das mulheres, assim como seu direito de livre desenvolvimento da personalidade, sem quaisquer limitações.

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Assim, no Capítulo III da referida lei orgânica, há a definição da violência contra as mulheres, bem como suas derivações, o qual, oportunamente, incluiu a violência obstétrica e a definiu da seguinte forma:

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Artículo 15. […]

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13.- Violencia obstétrica: Se entiende por violencia obstétrica la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa enun trato deshumanizador, enun abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en lacalidad de vida de las mujeres (VENEZUELA, 2007).

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No dispositivo venezuelano é possível verificar que além das violências manifestadas de forma física, sexual e psicológica, há ainda, outras formas de delitos, tais como a ameaça, o acesso carnal violento e o assédio sexual.

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Porém, convém vislumbrar que as legislações argentina e venezuelana são parecidas no que tange a definição de violência obstétrica, as quais consideram como uma apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres pelos profissionais de saúde, através do tratamento desumanizado, no abuso de medicalização e patologização dos processos naturais. A lei orgânica venezuelana complementa, ainda, a perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, impactando negativamente na qualidade de vida das mulheres.

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Insta salientar que na legislação venezuelana há a tipificação dos delitos, bem como suas respectivas punições. Já na lei argentina, o delito não é caracterizado, tampouco as penas a serem aplicadas.

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Artículo 51. Violencia obstétrica. Se considerarán actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal de salud, consistentes en:

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1.- No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas.

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2.- Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existien do los medios necesarios para la realización del parto vertical.

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3.- Obstaculizar el apego precoz del niño o niña consu madre, sin causa médica justificada, negándo lela posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarlai nmediatamente al nacer.

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4.- Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.

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5.- Practicarel parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.

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En tales supuestos, el tribunal impondrá al responsable o la responsable, una multa de dos cientascincuenta (250 U.T.) a quinientas unidades tributarias (500 U.T.), debiendo remitir copia certificada de la sentencia condenatoria definitivamente firme al respectivo colegio profesional o institución gremial, a los fines del procedimiento disciplinario que corresponda (VENEZUELA, 2007).

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Prevê referida legislação, ainda, em seu Capítulo VII, as responsabilidades civis daquele que comete qualquer delito previsto, assegurando à mulher vítima de violência ou a seus herdeiros, no caso da mulher ter falecido como resultado dos delitos, o direito de reparação ou indenização do dano causado:

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Artículo 61. Indemnización. Todos los hechos de violencia previstos en esta Ley acarrearánel pago de una indemnización a las mujeres víctimas de violencia o a sus herederos y herederas en caso de que la mujer haya fallecido como resultado de esos delitos, el monto de dicha indemnización habrá de ser fijado por elórgano jurisdiccional especializado competente, sin perjuicio de la obligación de pagar el tratamiento médico o psicológico que necesitarel a víctima.

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Artículo 62. Reparación. Quien resultare condenado por los hechos punibles previstos en esta Ley, que haya ocasionado daños patrimoniales en los bienes muebles e inmuebles de las mujeres víctimas de violencia, estará obligado a reparar los con pago de los deterioros que hayan sufrido, los cualesserán determinados por el órgano jurisdiccional especializado competente. Cuando no sea posible su reparación, se indemnizará supérdida pagándose el valor de mercado de dichos bienes.

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Artículo 63. Indemnización por acoso sexual. Quien resultare responsable de acoso sexual deberá indemnizar a la mujer víctima de violencia en los términos siguientes:

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1.- Por una suma igual al doble del monto de los daños que el acto haya causado a la persona acosada en su acceso al empleo o posición que aspire, ascenso o desempeño de sus actividades.

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2.- Por una suma no menor de cien (100 U.T.) ni mayor de quinientas unidades tributarias (500 U.T.), en aquellos casos en que no se puedan determinar daños pecuniarios.

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Cuando la indemnización no pudiere ser satisfecha por el condenado motivado por estado de insolvencia debidamente acreditada, el tribunal de ejecución competente podrá hacer la conversiónen trabajo comunitario a razón de undía de trabajo por cada unidad tributária (VENEZUELA, 2007).

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De modo geral, portanto, podemos concluir que a legislação venezuelana é completa quanto as suas formas de coibir e erradicar a violência obstétrica, como também outras modalidades de violência ou delitos, possuindo um caráter amplamente rigoroso e punitivo para aqueles que cometem qualquer das violações previstas. Sendo que a legislação argentina, neste sentido, não faz nenhuma menção às infrações penais, bem como as sanções a serem aplicadas, como, também, a responsabilização civil, assegurada ao direito de reparação ou indenização ao dano causado.

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5. TRATAMENTO LEGAL DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO BRASIL

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O ordenamento jurídico brasileiro possui legislação genérica quanto ao assunto da violência obstétrica, porém, não há uma lei específica. Entretanto, tramita na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei n.º 7.633/2014, proposto pelo Deputado Jean Wyllys, que dispõe sobre as diretrizes e os princípios inerentes aos direitos da mulher durante a gestação, pré-parto e puerpério.

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No nosso ordenamento jurídico há regulamentação para coibir a prática da violência obstétrica, podendo configurar em determinados casos como homicídio, lesão corporal, omissão de socorro e crimes contra a honra.

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A Carta Magna de 1998 deu importância especial aos direitos fundamentais, que estão expressos em seu art. 5º e, logo em seu primeiro inciso, garante o princípio da igualdade, bem como dispõe sobre o direito à plena assistência à saúde, assegurado nos artigos 196 a 200.

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Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

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O Brasil, no ano de 1995, ratificou a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher, denominada também de Convenção Belém do Pará.

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Referida Convenção destaca que a violência contra a mulher constitui uma violação dos direitos humanos e das liberdades fundamentais e limita, absoluta ou parcialmente, à mulher o reconhecimento, gozo e exercício dos demais direitos e liberdades. Consagra, portanto,que a adoção dessa convenção serve para prevenir, punir e erradicar toda forma de violência contra a mulher, constituindo uma contribuição positiva para proteger tais direitos e eliminar as situações de violência que possam afetá-las (BRASIL, 1994).

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A Convenção Belém do Pará determina em seu art. 6º:

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Artigo 6.

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O direito de toda mulher a uma vida livre de violência inclui, entre outros:

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a. o direito da mulher de ser livre de toda forma de discriminação, e

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b. o direito da mulher ser valorizada e educada livre de padrões estereotipados de comportamento e práticas sociais e culturais baseadas em conceitos de inferioridade ou subordinação (BRASIL, 1994).

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Não obstante, o Brasil é signatário da Convenção sobre a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra a Mulher, também denominado CEDAW (ConventionontheEliminationofAllFormsofDriscriminationAgainstWomen), que foi ratificado pelo direito brasileiro em 1º de fevereiro de 1984, com manutenção das reservas.

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A Convenção supra, baseia-se na obrigação mútua de eliminar a discriminação no que tange ao gênero e assegurar a igualdade de direitos entre os homens e as mulheres, definindo no seu art. 1º, a expressão “discriminação contra a mulher”:

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Artigo 1º – Para fins da presente Convenção, a expressão “discriminação contra a mulher” significará toda distinção, exclusão ou restrição baseada no sexo e que tenha por objeto ou resultado prejudicar ou anular o reconhecimento, gozo ou exercício pela mulher, independentemente de seu estado civil, com base na igualdade do homem e da mulher, dos direitos humanos e liberdades fundamentais nos campos político, econômico, social, cultural e civil ou em qualquer outro campo (BRASIL, 1979).

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Nesta seara, a Constituição Federal do Brasil de 1988, inova ao englobar dentre os direitos assegurados constitucionalmente, os direitos enunciados nos tratados internacionais de que o Brasil seja signatário, constituindo a institucionalização dos direitos humanos e da trajetória democrático do país.

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Vale consignar o caso da Alyne Pimentel que com apenas 28 anos de idade, e 6 meses de gestação, buscou atendimento médico na rede pública de saúde de Belford Roxo, Rio de Janeiro. Porém, morreu grávida em decorrência de atendimento precário. O caso da Alyne é o mais emblemático quanto à violação ao direito a um parto saudável e pleno acesso à saúde. O caso foi levado ao Comitê CEDAW da Organização das Nações Unidas em 2011, e reconheceram que a morte de Alyne era completamente evitável e se deu em decorrência de violações aos direitos humanos e liberdades da parturiente. Foi à primeira condenação internacional do Brasil em razão de mortalidade materna.

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